Contratto di Ingresso di Casa di Riposo Villa Clorina

Le nostre condizioni di soggiorno

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Condizioni di ingresso Ospiti

Signor/a _ _ _ _ _ _ _ _ _

Data: _ _ _ _ _ _ _ _ _

Responsabile: Omar Rovida

Indice dei paragrafi

1. Dati del richiedente Ospite
2. Impegnativa del richiedente Ospite (o chi ne fa le veci)
3. Impegnativa dei garanti
4. Regolamento
5. Rette
6. Scheda conoscitiva delle condizioni di autosufficienza
7. Consenso al trattamento dei dati personali
8. Consenso alla possibilità di uscire dalla struttura

1. Dati del richiedente Ospite

   • Cognome _ _ _ _ _ _ _ _ _
   • Nome _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
   • Nato/a il _ _ _ _ _ _ _ _ _
   • a _ _ _ _ _ _ _ _ _ prov. _
   • residente a _ _ _ _ _ _ _ prov. _
   • via _ _ _ _ _ _ _ _ _ n. _
   • codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _

2. Impegnativa del richiedente Ospite (o di chi ne fa le veci)

   Il/la sottoscritto/a è a conoscenza delle norme di regolamento del Residence e dichiara di impegnarsi a corrispondere a codesta società, con decorrenza dalla data del giorno d'ingresso, la retta mensile secondo gli importi determinati dalla direzione. Il/la sottoscritto/a è a conoscenza che, in caso d'inosservanza dell'obbligo assunto con la presente dichiarazione, la direzione si riserva il diritto di rinviarlo in famiglia e a procedere giudizialmente per il recupero della somma dovuta.

   Data: _ _ _ _ _ _ _ _ _

   Firma del richiedente Ospite o di chi ne fa le veci: _ _ _ _ _ _ _ _ _

3. Impegnativa dei garanti

   I sottoscritti:

   1. Cognome e nome _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

   nato a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ il _ _ _ _ _ _ _ _ _

   residente a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ prov. _ _ _ _ _

   via _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n. _ _ _ _ _ _

   codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

   grado di parentela _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

   n. telefono fisso _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mobile _ _ _ _ _ _ _ _ _

   e-mail _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

   2. Cognome e nome _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

   nato a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ il _ _ _ _ _ _ _ _ _

   residente a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ prov. _ _ _ _ _

   via _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n. _ _ _ _ _ _

   codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

   grado di parentela _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

   n. telefono fisso _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mobile _ _ _ _ _ _ _ _ _

   e-mail _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

   riconoscendo la sussistenza dell'obbligo alimentare nei confronti del Sig./Signora _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ai sensi dell'art. 433 c.c.

   SI OBBLIGANO

   In via solidale fra loro e senza l'obbligo per codesta Direzione della preventiva richiesta al debitore principale a corrispondere, per tutto il periodo di permanenza nel residence dell'Ospite, la retta mensile secondo l'importo determinato dalla Direzione.

   I sottoscritti, sono a conoscenza che, in caso d'inosservanza dell'obbligo assunto con la presente dichiarazione, la Direzione si riserva il diritto di rinviare in famiglia l'Ospite e di procedere giudizialmente per il recupero della somma dovuta.

   Firme per accettazione: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

   Data: _ _ _ _ _ _ _ _ _

4. Regolamento

   1. La Direzione si riserva a suo insindacabile giudizio di accogliere o non accogliere l'Ospite nella propria struttura.
   2. La direzione, verificate le reali condizioni fisiche e psichiche dell'ospite, si riserva di confermare e rendere definitiva l'accoglienza dell'ospite entro il primo mese di permanenza.
   3. Qualora e in qualsiasi momento siano osservate anomalie compartimentali tali da pregiudicare l'accoglienza dello stesso e degli altri Ospiti, i parenti s'impegnano a riaccogliere l'Ospite in famiglia.
   4. La direzione, per necessità organizzative, si riserva la possibilità di poter cambiare camera all'ospite.
   5. Nel caso le condizioni fisiche dell'Ospite si manifestassero tali da pregiudicarne la permanenza nella Residenza per motivi d'assistenza e sanitari, i parenti s'impegnano ad accettarne il trasferimento in una struttura di loro fiducia entro 30 giorni dall'avviso di dimissioni. Qualora detto trasferimento non avvenga entro il termine di 30 giorni, verrà applicata una maggiorazione della retta in atto in proporzione al grado di non autosufficienza.
   6. La retta, che è versata in modalità mensile e anticipata, comprende il vitto, l'alloggio e il servizio di lavanderia per i capi di biancheria lavabili con normali lavatrici; per i capi da lavare a mano verranno addebitate € 3,00 per capo. L'assistenza medica è compresa nella retta mensile solo per gli ospiti permanenti e residenti.
   7. Sono escluse dalla retta mensile tutte le prestazioni considerate extra quali: assistenza dello psicologo o del fisioterapista e il trasporto per visite specialistiche esterne, le spese mediche, i servizi e i materiali di consumo non riconosciuti dal servizio sanitario nazionale, le eventuali spese dovute a causa di ricovero ospedaliero, la fornitura di pannoloni per anziani incontinenti, le spese per lavanderie esterne attrezzate per capi cui è previsto un lavaggio a secco (completi, vestiti, cappotti, giacche ecc.) ed il servizio di parrucchiere. Tali prestazioni saranno fatturate a parte e pagate entro 30 giorni dal ricevimento della fattura.
   8. Nel caso d'inadempienza del pagamento della retta stabilita oltre i 60 giorni, la direzione eserciterà il diritto di rinviare l'ospite in famiglia e procederà giudizialmente per il recupero della somma dovuta.
   9. I parenti e conoscenti possono accedere alla struttura tutti i giorni con i vincoli d'orario esposti in struttura.
   10. Le spese relative al decesso ed il funerale dell'Ospite rimangono a carico dei parenti o garanti.
   11. Nel caso l'Ospite lasci la struttura per motivi personali, dovrà esser comunicato un preavviso scritto di un mese con decorrenza dal 1° del mese successivo e dove ciò non avvenga verrà addebitata una mensilità della retta in atto.
   12. Qualora per l'ospite inserito nella struttura come autosufficiente, le cui condizioni fisiche dovessero peggiorare da pregiudicare l'autosufficienza stessa, verrà applicata la maggiorazione della retta in funzione della non autosufficienza sorta.
   13. Qualora, dopo l'ingresso dell'Ospite nella struttura, al pagamento o a integrazione della retta intervenga un Ente, la retta alla nostra struttura dovrà essere sempre comunque versata dai familiari o chi ne fa le veci, i quali poi si rivarranno presso l'Ente erogatore. In nessun caso Villa Clorina potrà accettare pagamenti da soggetti diversi dai familiari o chi ne fa le veci.
   14. La struttura non accetta Ospiti fumatori, qualora detta circostanza dovesse emergere durante la permanenza in struttura, l'ospite sarà allontanato dalla struttura.
   15. All'Ospite non è consentito detenere e/o prendersi cura all'interno della struttura di qualsivoglia animale domestico o da compagnia.
   16. Premesso che i nostri menù sono stati preventivamente approvati dai dietisti dalla competente sede ASL, pertanto idonei alla dieta delle persone anziane, non sarà in alcun modo possibile variare il menù a richiesta del singolo ospite, eccezion fatta per le documentate allergie alimentari o per gli ospiti diabetici.
   17. È consigliato di non lasciare all'ospite valori e preziosi. La direzione non si assume nessuna responsabilità per eventuali ammanchi o perdite di oggetti se non per i valori lasciati esplicitamente in deposito presso la direzione.
   18. Per motivi di sicurezza, è fatto divieto all'Ospite di trattenersi nella camera durante la giornata, in quanto non essendo possibile sorvegliarlo, non sarebbe possibile intervenire in caso di malore, caduta o altro.
   19. Dalle ore 19.30 alle ore 7.30 del giorno successivo, sono vietati gli accessi alle parti comuni, pertanto in questa fascia oraria l'ospite dovrà restare nella propria camera.
   20. All'arrivo dell'Ospite si rende necessario consegnare una relazione medica indicante lo stato di salute e le patologie, l'elenco con gli orari dei medicinali eventualmente assunti ed una congrua scorta degli stessi.

   Data: _ _ _ _ _ _ _ _ _

   Firma per accettazione: _ _ _ _ _ _ _ _ _

5. Rette (alla data d'ingresso)

   I valori delle rette sono da definire con la direzione e avranno efficacia solo se l’ospite soggiorna in struttura per un periodo di almeno sei mesi o per interruzione del contratto dovuta a decesso. In qualsiasi altro caso di abbandono della struttura, per il periodo trascorso in struttura inferiore ai sei mesi, sarà effettuato il ricalcolo della retta come ospite temporaneo con quote indicate sul sito internet www.villaclorina.it.

   Ospiti autosufficienti:

   - Camera singola € _ _ _ _ mensile

   - Camera doppia € _ _ _ _ mensile per Ospite

   Ospiti parzialmente autosufficienti:

   - Camera doppia € _ _ _ _ mensile per Ospite

   Coppia di Ospiti (parenti) autosufficienti:

   - Camera doppia € _ _ _ _ mensile per coppia

   In caso di decesso di uno dei componenti la coppia, al superstite verrà applicata la tariffa in atto per le persone singole.

   Coppia di Ospiti (parenti) parzialmente autosufficienti:

   - Camera doppia € _ _ _ _ mensile per coppia

   In caso di decesso di uno dei componenti la coppia, il superstite concederà l'uso come camera doppia o verrà applicata la tariffa in atto per le persone singole.

   La corresponsione della retta è anticipata e pagata tramite assegno o bonifico bancario su:

   Banca Popolare di Milano cod. IBAN: IT 80 L 05034 33452 000000000421

   Tutti gli importi indicati, sono rivalutati al 1º gennaio di ogni anno in balse all'indice ISTAT o a variazioni di Legge, fermo restando un aumento minimo dell’1% annuo.

   Data: _ _ _ _ _ _ _ _ _

   Firma per accettazione: _ _ _ _ _ _ _ _ _

6. Scheda conoscitiva delle condizioni di autosufficienza

   Signor/a _ _ _ _ _ _ _ _ _

   Condizioni generali

   • stato: ☐ buono ☐ mediocre ☐ grave
   • struttura corporea: ☐ sottopeso ☐ normale ☐ sovrappeso ☐ obeso
   • respirazione: ☐ normale ☐ ossigeno
   • vista: ☐ normale ☐ con lenti ☐ cecità
   • udito: ☐ normale ☐ ridotto ☐ con apparecchio ☐ sordità
   • ☐ malattie infettive note: quali? _ _ _ _ _ _ _ _ _
   • ☐ piaghe da decubito: dove? _ _ _ _ _ _ _ _ _
   • ☐ patologie: quali? _ _ _ _ _ _ _ _ _
   • ☐ terapie: quali? _ _ _ _ _ _ _ _ _

   Condizioni cardiocircolatorie

   • stato: ☐ buono ☐ mediocre ☐ grave
   • ☐ ipertensione
   • ☐ infarti
   • ☐ pacemaker

   Motilità

   • cammina: ☐ da solo/a ☐ solo se aiutato/a
   • si sposta in carrozzina: ☐ da solo/a ☐ solo se aiutato/a
   • ☐ è portatore di protesi: quali? _ _ _ _ _ _ _ _ _
   • ☐ utilizza ausili: quali? _ _ _ _ _ _ _ _ _
   • ☐ necessita di fisioterapia: quale? _ _ _ _ _ _ _ _ _
   • ☐ allettato

   Psiche

   • umore: ☐ allegro ☐ normale ☐ depresso
   • ☐ agitazione psicomotoria
   • ☐ confuso e disorientato
   • ☐ schivo e solitario
   • ☐ demenza senile
   • ☐ Alzheimer
   • ☐ tende a fuggire
   • ☐ tende alla violenza

   Alimentazione

   • capacità: ☐ da solo/a ☐ parzialmente aiutato/a ☐ solo aiutato/a
   • modalità alimentazione: ☐ normale ☐ artificiale
   • ☐ prescrizioni alimentari

   Allergie

   • ☐ alimentari: quali? _ _ _ _ _ _ _ _ _
   • ☐ dermatologiche: quali? _ _ _ _ _ _ _ _ _
   • ☐ farmacologiche: quali? _ _ _ _ _ _ _ _ _
   • ☐ di altro tipo: quali? _ _ _ _ _ _ _ _ _

   Cura di sé

   • si lava: ☐ da solo/a ☐ parzialmente aiutato/a ☐ solo aiutato/a
   • si veste: ☐ da solo/a ☐ parzialmente aiutato/a ☐ solo aiutato/a
   • usa la toilette: ☐ da solo/a ☐ parzialmente aiutato/a ☐ solo aiutato/a

   Abitudini

   • ☐ fuma: _ _ _ _ _ _ _ _ _
   • ☐ beve alcolici: _ _ _ _ _ _ _ _ _
   • ☐ dorme il dì
   • ☐ insonnia notturna

   Continenza

   • ☐ incontinenza urinaria
   • ☐ incontinenza fecale
   • ☐ porta il catetere vescicale
   • ☐ porta il pannolone
   • ☐ stomia
   • ☐ gestione autonoma della stomia

   Data: _ _ _ _ _ _ _ _ _

   Firma dell'Ospite o del Garante _ _ _ _ _ _ _ _ _

7. Consenso al trattamento dei dati personali

   Dgls 193/03

   Il sottoscritto Ospite o Garante dello stesso

   DICHIARA

   Di aver ricevuto l'informativa scritta relativa all'art. 13 del Dlgs 196/03 - Diritti dell'interessato - ai sensi dell'art. 7 del decreto medesimo.

   AUTORIZZA

   Residenza Villa Clorina, titolare del trattamento, a raccogliere, registrare e utilizzare i dati personali per fini amministrativi connessi all'esercizio dell'attività d'assistenza della Residenza.

   Data: _ _ _ _ _ _ _ _ _

   Cognome e nome dell'Ospite o del Garante: _ _ _ _ _ _ _ _ _

   Firma dell'Ospite o del Garante: _ _ _ _ _ _ _ _ _

   Informativa all'Ospite per il trattamento di dati sensibili (Dlgs 193/03)

   Gentile Signore/a,

   desideriamo informarla che il testo unico introdotto dal Dlgs 196/03 garantisce la tutela delle persone e d'altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza tutelando la Sua riservatezza e i Sui diritti.

   In particolare, i dati idonei a rilevare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o d'altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rilevare lo stato di salute e la vita sessuale possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell'interessato, e previa autorizzazione del Garante qualora prevista.

   Le forniamo pertanto le seguenti informazioni:

   1. il trattamento che intendiamo effettuare:
      1. riguarda la categoria dei dati sensibili
      2. ha le seguenti finalità: adempimento obblighi derivanti da leggi o regolamenti in materia d'assistenza, igiene, sicurezza, tutela della salute e dell'ordine pubblico
      3. sarà effettuato da soggetti incaricati, con misure atte a garantire la riservatezza e la sicurezza di custodia dei dati
      4. i dati saranno comunicati solo nell'ambito di quanto sopra specificato
      5. la mancata autorizzazione al trattamento dei dati personali comporta la mancata prosecuzione del rapporto
   2. Titolare del trattamento è la Residenza Villa Clorina s.r.l. di cui è stato nominato il responsabile.
   3. I diritti di cui all'art. 7 del Dlgs 196/03 sono esercitati con richiesta senza formalità al Responsabile del trattamento anche per tramite di un incaricato, al quale è fornito idoneo riscontro senza ritardo.

   DIRITTI DELL'INTERESSATO

   Art. 7

   1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intangibile.
   2. L'interessato ha diritto di ottenere la conoscenza:
      1. dell'origine dei dati personali
      2. delle finalità e modalità del trattamento
      3. della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici
      4. degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'art. 5 c.2
      5. dei soggetti e delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venire a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati
   3. L'interessato ha diritto di ottenere;
      1. l'aggiornamento, la rettifica e l'integrazione dei dati
      2. la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o in blocco dei dati trattati in violazione alla legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati
      3. l'attestazione che le operazioni di cui ai punti a e b sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impegno di mezzi manifestatamene sproporzionato rispetto al diritto tutelato
   4. l'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
      1. per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta
      2. al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale

8. Consenso alla possibilità di uscire dalla struttura

   Con la presente il/la sottoscritto/a _ _ _ _ _ _ dichiara di concedere al proprio congiunto Signor/a _ _ _ _ _ _ _ la possibilità di uscire dalla struttura senza accompagnamento e pertanto di assolvere da ogni eventuale responsabilità la direzione.

   Il/la sottoscritto/a _ _ _ _ _ _ _ non concede al proprio congiunto la possibilità di uscire datta struttura.